УТВЕРЖДАЮ

Акт 

об уничтожении печатей, штампов в связи с приведением их в негодность 

[место составления акта]                                                                                                                                      [дата составления акта]

Комиссия в составе: [должность и Ф. И. О. членов комиссии] во главе с директором организации [Ф. И. О.] пришла к заключению о том, что печати и(или) штампы пришли в состояние, исключающее возможность их восстановления и дальнейшего использования, и составила настоящий акт о том, что [число, месяц, год] в [час. мин.] произведено уничтожение путем [способ уничтожения: изделия из каучука и других полимеров разрезаются на мелкие части или сжигаются, а из металла - опиливаются двумя перекрестными линиями] следующих печатей и(или) штампов: 

Комиссия пришла к заключению, что предпринятые меры привели к полному разрушению печатающих поверхностей печатей и штампов, не допускающему возможности их восстановления и дальнейшего использования.

Члены комиссии:

1) [должность, Ф. И. О., подпись]

2) [должность, Ф. И. О., подпись]

3) [должность, Ф. И. О., подпись]