Комиссией в составе [должность, Ф. И. О. сотрудников] составлен настоящий акт о том, что в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] при осуществлении служебной поездки по территории населенного пункта проводился контрольный замер расхода топлива, в результате которого получены следующие данные:

Марка, модель, государственный регистрационный знак Автомобиля

Марка топлива

На начало контрольного замера

На конец контрольного замера

Фактический пробег

Расход бензина на фактический пробег

Расход бензина на 100 км пробега

Показания спидометра

Количество топлива в баке

Показания спидометра

Количество топлива в баке

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Расход топлива на 100 км пробега определяется по следующей формуле:

Расход топлива Х 100 км

___________________________

Фактический пробег

Члены комиссии:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]