ТФОМС обратился в суд с иском о взыскании средств обязательного медицинского страхования с санатория.
При проверке обоснованности получения средств ответчиком на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию были выявлены нарушения в виде включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи («кардиология»). Что, в свою очередь, влечет уменьшение оплаты в размере 100 % стоимости каждого случая оказания медицинской помощи специалистом, не соответствующим квалификационным требованиям.
Ответчик указывал на то, что оказывает медицинскую помощь по двум направлениям: медицинская реабилитация, санаторно-курортное лечение. Пациенты прибыли в учреждение на медицинскую реабилитацию, а не на лечение по профилю «кардиология».
Суды встали на сторону санатория, указывая, что у санатория есть лицензия на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и по кардиологии, и по медицинской реабилитации.
Порядком организации медицинской реабилитации предусмотрено, что реабилитация осуществляется в три этапа: первые два проходят в стационарных условиях, третий – в отделениях или кабинетах реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры и др.
Суды отметили, что из представленных медицинских карт пациентов установлено, что санаторий принимал пациента на дневной стационар по направлению на госпитализацию для медицинской реабилитации, направлению на реабилитационное лечение или иному аналогичному направлению, выданному по третьему этапу медицинской реабилитации. Таким образом, ответчиком, как установили суды, оказывались услуги именно по медицинской реабилитации.
Кроме того, в заключении экспертной комиссии указано, что показанием для направления в санаторий во всех экспертных случаях явилось проведение медицинской реабилитации по профилю «кардиология». Во всех случаях применялись или должны были применяться одна или несколько специфических для кардиологических заболеваний групп медикаментозных препаратов.
Таким образом, нет оснований считать, что медицинскую реабилитацию по третьему этапу вне обострения в отделении реабилитации санатория должен быть проводить именно врач-кардиолог.
Из документов следует, что фактически пациентам была оказана медицинская реабилитация: в акте отражено, что согласно медицинской документации проводилось лечение врачом-терапевтом, врачом ОФК, врачом-физиотерапевтом.
Как отметили суды, выводы акта экспертов и фонда о том, что медицинские услуги должны оказываться врачом-кардиологом, не являются выводом о фактически оказанных услугах, а являются позицией фонда. Акт и другие документы не подтверждают, что были оказаны медицинские услуги специализированной медицинской помощи кардиолога.
Суды сделали вывод, что тот факт, что санаторием поданы на оплату реестры счетов за оказанную специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара по профилю «кардиология», само по себе не подтверждает оказание медицинской помощи по указанному профилю и не может быть признано нецелевым использованием бюджетных средств ОМС.
На основании изложенного Верховный суд РФ отказал в передаче кассационной жалобы ТФОМСа для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ (Определение Верховного суда РФ от 14 февраля 2020 г. № 301-ЭС19-27675).
